ЯК ЗАХИСТИТИ РЕПРОДУКТИВНУ ФУНКЦІЮ ВІД ВПЛИВУ ХІМІОТЕРАПІЇ ТА ОПРОМІНЕННЯ?

У Медичному центрі «Медікавер» провели унікальну процедуру з кріоконсервації яйникової тканини онкохворої дівчини

Коли людина стикається з онкодіагнозом, природньо, що єдиною її метою є побороти хворобу, вижити. Тому мало хто з пацієнтів онкологічних лікарень замислюється над тим, що буде з ним після одужання. А людей, котрі успішно долають рак, з кожним роком стає все більше. Багатьма історіями доведено – життя після раку є!

Щоправда, є і його наслідки. Одне з можливих ускладнень важкого онколікування – втрата фертильності.

Що потрібно знати про лікування в онкології?

Методики лікування раку, які застосовують сьогодні у всіх онкоцентрах, є токсичним – про це знають всі. Але не всі, хто його розпочинає, усвідомлює, що і хіміотерапія, і опромінення впливають, разом з іншими органами та система організму, й на репродуктивність. Особливо нещадними вони є в дитячій онкології.

Ось як про це розповідає лікар-онколог Західноукраїнського спеціалізованого дитячого медичного центру Роман Кізима:

«У дитячій онкології лікування є більш агресивним, ніж у дорослій. Саме тому воно дає кращий результат. Майже всі схеми, якими ми користуємось, вражають фертильність. Ми більше ризикуємо, ніж у дорослій онкології, тому що у нас завдання вилікувати людину на ціле життя, а у дорослій – його подовжити. У дітей дуже токсичні режими, що в онкології, що в гематології. Майже завжди у дуже великих дозах, іноді втричі більших ніж у дорослих, присутні алкілуючі агенти (які разом із пухлинними пригнічують поділ і в нормальних клітинах – авт) та антрацикліни (протипухлинні антибіотики – авт.). Діти якось краще їх переносять».

Сьогодні немає даних про те, скільки дітей, молодих людей та жінок й чоловіків репродуктивного віку, пройшовши важке онколікування, втратили фертильність назавжди, а в скількох із них відбулось природнє відновлення репродуктивної функції. Як немає статистики й про кількість пацієнтів репродуктивних клінік, котрі мають в своєму анамнезі успішно вилікуване онкологічне захворювання. Усі ці дані є конфіденційними, тому ніким не збираються та не аналізуються.

Натомість є досвід інших держав, де методики зі збереження фертильності у онкохворих не тільки введені в обов’язкові протоколи, але й фінансуються державою.

«Ця практика є поширеною в світі, імплементована у більшості країн, де працюють допоміжні репродуктивні технології, – розповідає Уляна Дорофеєва, медичний директор Європейської мережі медичних закладів «Медікавер» в Україні. – І вже відомо про 150 дітей, народжених завдяки яйниковій тканині, яка була забрана, кріоконсервована та пізніше трансплантована назад в організм жінки, де відновила свою роботу. Досвід наших міжнародних колег говорить, що мінімальний вік дітей, в яких була забрана та кріоконсервована тканина, є три роки».

Які є методи збереження фертильності?

Згідно з Наказом МОЗ №787 від 09.09.2013, який затвердив Порядок застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні, у нашій країні дозволені такі методи збереження фертильності для онкохворих:

• для юнаків та чоловіків – забір та кріоконсервація сперми;
• для дівчат й жінок – забір та кріоконсервація яйцеклітин (ооцитів) та яйникової (оваріальної) тканини;
• для подружніх пар – кріоконсервація ембріонів.

«Кріоконсервація – це процедура надшвидкого заморожування біологічного матеріалу, – пояснює керівник відділення допоміжних репродуктивних технологій «Медікавер» в Україні, лікар-репродуктолог Роксолана Семчишин. – Процедура заморозки є абсолютно безпечною, не впливає на клітини, не змінює їх хромосомний набір. З цього приводу було проведено багато досліджень. Усі вони показали абсолютну безпеку застосування кріоконсервації у допоміжних репродуктивних технологіях. Дітки, народженні з кріоконсервованих яйцеклітин, сперматозоїдів чи ембріонів, нічим не відрізняються від тих, які були зачаті при природному плануванні вагітності».

Особливості жіночої та чоловічої програм зі збереження фертильності

Юнакам та чоловікам легше зберегти свої репродуктивні клітини – процедура здачі та кріоконсервації сперми є простою, не потребує додаткової тривалої підготовки і має цілком доступну вартість. Тому й хлопців, які на неї погоджуються, є значно більше, ніж дівчат.

«Для чоловіків процедура заморозки є надзвичайно простою, – розповідає лікар-репродуктолог «Медікавер» Роксолана Семчишин. – Попередньо потрібно здати контрольні аналізи (вартість орієнтовно 800 грн), а потім прийти в клініку, попередньо підготувавшись як до спермограми, здати порцію сперми та віддати її на заморозку. Вартість заморозки – приблизно 1000 грн.»

А кріоконсервований матеріал у Медичному центрі «Медікавер» для онкохворих пацієнтів зберігається безкоштовно.

Для жінки процедура є довшою і дорожчою, адже потребує додаткового прийому ліків (вартість яких коливається в діапазоні 20-25 тис. грн) для нарощення фолікулів та яйцеклітин.

«У призначений лікарем день жінка приходить на пункцію, котра відбувається під короткотривалим загальним знечуленням, – пояснює Роксолана Семчишин. – Триває процедура хвилин 20. А вже через дві години жінка може йти додому. Вартість пункції та кріоконсервації яйцеклітин коштує приблизно 15 тис. грн.»

Стимуляція яйників у жінок із онкологічними захворюваннями відрізняється від стимуляції у здорових жінок із неплідністю. Оскільки у онкохворої пацієнтки для немає багато часу, використовуються спеціальні протоколи, що дозволяють починати стимуляцію з будь-якого дня менструального циклу.

Коли ж у пацієнтки немає 2-3 тижнів для стимуляції та забору яйцеклітин перед початком хіміотерапії/опромінення, тоді єдиний вихід – кріоконсервувати яйникову тканину. Саме таку унікальну процедуру провели у Медичному центрі «Медікавер» у Львові у січні 2019 року.

Фото зроблені під час Практикуму з кріоконсервації яйникової тканини, який пройшов у МЦ «Медікавер» у листопаді 2018 року.

Кріоконсервація яйникової тканини

Вперше операція із забору тканини відбувалась не в тому медичному закладі, де проходила її кріоконсервація.

Процедуру із забору яйника (у даному випадку лікарі вирішили зробити саме таку операцію, а не часткову резекцію) провели 16-річній пацієнтці Західноукраїнського спеціалізованого дитячого медичного центру з важким онкологічним діагнозом позаскелетна саркома Юінга.

«Проведення забору яйникової тканини на базі тієї лікарні, де пацієнти мають іншого роду втручання, значно спрощує процес її організації та робить фінансово доступнішою, – розповідає Уляна Дорофеєва. – Будь-яке оперативне втручання в приватному медичному центрі має свою прайсову вартість (приблизно 15-20 тис. грн.), яка є не завжди «підйомною» для пацієнта з онкозахворюванням. У цьому ж випадку вона нівелюється. Наприклад, дівчині, з якою ми працювали у січні, для проведення хіміотерапії робили операцію з введення порту в черевну порожнину, одночасно проводився забір спинного мозку. Наш забір яйника відбувся в комплексі. Відповідно, 16-річна дівчина не мала додаткового наркозу, додаткового перебування в іншій медичній установі та додаткових витрат».

Процедура кріоконсервації яйникової тканини фахівцями ембріологічної лабораторії Медичного центру «Медікавер» коштує близько 13 тис. грн. Це єдине, за що залишилось заплатити пацієнтці.

Ця сума є достатньо великою для людей, котрі розпочинають дороговартісне онкологічне лікування. Але пацієнти повинні знати про наслідки цього лікування для свого здоров’я та існуючі можливості їм запобігти, щоби могли вчасно та адекватно приймати рішення.

У цьому випадку, операція дівчині була повністю забезпечена державними коштами. Не було жодних додаткових платежів. І за це – подяка Західному спеціалізованому медичному центру. Пацієнтка забезпечена всім: і препаратами для хіміотерапії, і препаратами для наркозу. А лікар-хірург Медичного центру Медікавер Олег Бісярін провів забір яйника безкоштовно.

«Основна проблема, чому наші пацієнтки відмовляються від цієї процедури – фінанси, – говорить дитячий лікар-онколог Роман Кізима. – Не кожна може собі це дозволити. Крім того, потрапляючи до нас, вони більше переживають за подолання основної хвороби, ніж про втрату фертильності. Кожна із них міркує так: навіщо мені думати про майбутнє материнство, якщо через півроку я можу померти. Ще одним фактором, який відлякує, є втрата здорового яйника. Для онкохворих людей, більшість з яких і так втрачає якийсь орган (нирку, кінцівку тощо), важко позбутись ще одного – абсолютно здорового. Тому дуже важко переконати дівчаток погодитися на таку операцію. Часткова резекція була би більш прийнятною».

Рішення про часткову чи повну резекцію приймають лікарі індивідуально для кожної пацієнтки. Конкретно у цьому випадку лікарі Медичного центру «Медікавер» радились з ізраїльськими колегами, які мають великий досвід у таких операціях.

«При частковій резекції потрібно було би оперувати обидва яйники, – пояснює Уляна Дорофеєва. – Тому що від одного нам не вистачило би матеріалу – у дітей об’єм тканини яйника є значно меншим, ніж у дорослих. Крім того, двостороннє втручання має більше ризиків: падає об’єм обох яйників, зменшується їх оваріальний резерв, а ще, як після будь-якого оперативного втручання, навколо яйника можуть утворитися злуки».

Лікар-хірург Олег Бісярін, який провів цю операцію, додає: «Завдання хірурга, який проводить забір яйникової тканини – зробити це максимально ощадно, не пошкодивши клітини, які в майбутньому будуть повернені пацієнтці. Індивідуальний підхід та всебічна оцінка ситуації – запорука успіху. Технології, завдяки яким можна зберегти тканини яйника, розроблялися повідними фахівцями Ізраїлю. Мінімальне використання хірургічних енергій, точне визначення об’єму резекції дозволяють не тільки дати шанс пацієнткам в майбутньому стати батьками, але й зберегти функцію яйників».

Ембріологи Медичного центру «Медікавер» були попереджені та очікували на контейнер з органом. Вони оперативно, дотримуючись європейських методик, підготували та кріоконсервували корковий шар яйника. Коли дівчина повністю одужає і захоче стати мамою, вона зможе використовувати його поступово, підтримуючи свою репродуктивну функцію довгий період часу.

Дискусії тривають

Безперечно, не зважаючи на те, що у світі операції з кріоконсервації яйникової тканини відбуваються вже протягом останніх 10 років, найпереконливішим аргументом для українців буде успішний досвід народження дитини після трансплантації кріоконсервованої тканини тут, у нас. А цього потрібно ще чекати.

Якщо ж говорити про міжнародну практику, то, наприклад, у США онкологи зобов’язані підписати з пацієнткою чек-лист про те, що обговорили з нею загрозу втрати репродуктивної функції та що пацієнтка поінформована про можливі варіанти її збереження шляхом кріоконсервації яйцеклітин, ембріонів чи яйникової тканини.

В Ізраїлі опції зі збереження фертильності для онкохворих покриває медична страховка. Якщо держава бере на себе такі витрати, вона гарантує кожній жінці такі послуги. Відомо, що Ізраїль одна з небагатьох країн світу, в якій середня кількість дітей у сім’ях складає 7-8.

Українські ж лікарі-онкологи говорять, що знають дівчат, яким вони успішно провели онкологічне лікування в пубертатному віці та які через 5-7-10 років успішно народили діток. Такі аргументи додають сумніву, що доступні методики зі збереження фертильності показані та є необхідними для всіх пацієнток із онкологією.

Справді, чи у всіх відбуваються незворотні процеси в яйниках після хіміотерапії? Відповідь на це запитання залежить від багатьох чинників: виду терапії, кількості циклів, медикаментів, які призначаються тощо.

«Ми готові продовжувати вивчення цього питання, щоби вміти визначати, кому саме потрібне вилучення та кріоконсервація яйникової тканини, – зазначає медичний директор «Медікавер» Україна. – Мети забирати тканину усім юним пацієнткам з онкологією – немає. Перший принцип, яким ми керуємось – не нашкодь».

Репродуктивні технології розвиваються. І той факт, що вже є можливість проводити забір яйникової тканини в комплексі з іншими необхідними для онкохворого пацієнта оперативними втручаннями, безперечно збільшить кількість щасливих батьків у майбутньому, після успішно пройденої онкотерапії.

Текст: Світлана Рудєва

Фото: Зіновій Няй.