Медичний центр Medicover приватний медичний заклад

Прізвище та ім'я
Номер телефону

Прізвище
Ім'я
По батькові
Стать
Дата народження (ДД/ММ/PPPP)
Країна народження
Тип документа
Серія (за наявності) та номера документа
Орган видачі документа
Дата видачі документу (ДД/ММ/PPPP)
Термін дії документу (ДД/ММ/PPPP)
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі
Контактний номер телефону
Адреса електронної пошти
Слово пароль(мінімум 6 символів)
Місто
Назва вулиці
Будинок
Квартира

Довірена особа (при подачі декларації на дитину віком до 18 років):
Прізвище
Ім'я
По-батькові
Контактний номер довіреної особи
Необхідний перелік: Паспорт 1-2 сторінка Ідентифікаційний код (якщо не ID паспорт) Якщо дитина – свідоцвто про народежння, паспорти та ідентифікаційні коди батьків
Паспорт 1 сторінка
Паспорт 2 сторінка
Ідентифікаційний код (якщо не ID паспорт)
Якщо дитина – свідоцтво про народежння, паспорти та ідентифікаційні коди батьків