Медицинский центр Medicover

Фамилия и имя
Номер телефона

Фамилия
Имя
Отчество
Пол
Дата рождения (ДД / ММ / PPPP)
Страна рождения
Місце народження
Тип документа
Серия (при наличии) и номера документа
Орган выдачи документа
Дата выдачи документа (ДД / ММ / PPPP)
Срок действия документа (для ІD карточек)
ИНН (Индивидуальный налоговый номер плательщика НДС)
Рід діяльності / професія
Контактный номер телефону
Адрес электронной почты
Слово пароль (минимум 6 символов)
Область/район
Город
Название улицы
Будинок
Квартира
Выбрать врача

Доверенное лицо
Фамилия
Имя
Отчество
Контактный номер телефона доверенного лица
Необходимый перечень: Паспорт 1-2 страница ИПН Если ребенок - свидоцвто о рождении, паспорта и идентификационные коды родителей
Паспорт 1 страница
Паспорт 2 страница
ИПН
Если ребенок - свидоцвто о рождении, паспорта и идентификационные коды родителей
Договор для ознакомления	Я даю свое согласие на обработку персональных данных (Умови угоди)